OBJEDNÁVKOVÝ FORMULÁŘ E-RECEPTU

Jméno a příjmení:
Rodné číslo nebo
Číslo pojištěnce:
Emailová adresa:
Telefonní číslo:
Zde prosím co nejpřesněji specifikujte Váš požadavek na lék nebo léky, který chcete vystavit
(název léku, gramáž, dosavadní dávkování):
ZPŮSOB ZASLÁNÍ E-RECEPTU:
Rozumím, že zaslání receptu poštou je zpoplatněno cenou 30 Kč (pokud si recept vyzvednete
osobně v ordinaci, služba není zpoplatněna).
Adresa pro zaslání receptu poštou:
Antispamový kód:

Opiště kód z obrázku!